济宁：开展病种付费减轻群众就医负担

为缓解参保人员“看病难、看病贵”问题，济宁市积极开展病种付费探索，目前，以病种付费为主体的复合式付费体系已基本形成。

按病种付费，是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用。此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用。

济宁市社保局职工医疗保险科副科长孙卫华表示，经过十几年探索，付费病种由最初的10个增加到目前的269个。纳入按病种付费范围的主要是临床路径规范、诊疗技术成熟、治疗效果明确、费用相对稳定的常见病和多发病。

对不适合按病种付费的采取不同的方式结算，如对住院时间较长、每日费用相对平均的精神疾病实行按日均定额费用付费；对不适于按单病种、日均定额结算的实行按人头定额付费；对病情较重、住院费用高于按人头结算定额标准5倍以上的实行按项目付费。比如一名支气管哮喘参保患者，如果住院治疗，选择三级医院费用限定为5500元/次，二级医院费用限定为4400元/次，一级医院费用限定为2800元/次。

济宁市社保局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据基金征缴情况，实行医疗费用总额控制。每年年初在预留15%的异地就医费用、5%的门诊统筹费用和5%的风险储备金后，根据定点医院上两个年度的服务情况和实际支出，结合医院级别和服务范围等因素，细化分解医院的总额控制指标，实行月初预拨、月末结算、超支自负、结余留用。

孙卫华表示，参保人员在治疗过程中发生的医疗费低于病种限额付费标准的，根据医疗机构等级，按政策规定的报销比例结算，个人只需要负担应由个人承担部分的费用，其余部分由医疗保险基金承担；高于病种限额付费标准的，超出部分由定点医疗机构承担。患者在全市各级定点医疗机构住院治疗，实行“一站式”结算，最大限度地为参保患者提供方便快捷的就医服务。

[责任编辑：徐琳琳、王麒麟]

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