重磅！50余种特药今后可到定点特药零售药店购取

随着医疗保险制度的不断完善，治疗癌症、费用高昂的一些特效药也可以进行报销，但若出现医院特药紧缺的问题该如何解决?为保障参保人员的用药权益，近日，山东省人力资源和社会保障厅印发《关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务工作的通知》，明确高值药品可以采取协议定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式，保障高值药品的采购和使用。对定点医疗机构暂未备药的，可按规定由责任医师开具处方，患者凭处方、病历和药品审核备案表，持社保卡到定点特药零售药店购取药。

据省人社厅职工医保处负责人介绍，文件中所指“谈判药品”皆为重大疾病治疗所用高值药品，包括靶向治疗肿瘤药物和其他特药。一共包含两类：一是去年人社部确定纳入基本医保支付的国家谈判36种药品；二是我省纳入大病保险报销范畴的特殊药品，原来一共18种,因去年国家调整2017版药品目录，部分药品被纳入基本医保目录，今年我省要调整大病保险特殊药品目录，目前山东第二轮大病保险特殊药品谈判正在进行之中，药品数量依然维持在18种左右。

为保障患者用药安全，发挥精准保障作用，各市可从国家和我省谈判纳入基本医保的药品中，选择部分价格较贵、限定支付范围的品种(以下统称高值药品)，参照有关规定，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。各市医疗保险经办机构负责高值药品使用的审核、备案工作，也可委托协议定点医疗机构负责具体经办业务。责任医生应严格把握药品适应症、限定支付范围和科别，按规定开具处方，对超医保限定支付范围用药的，应提前向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书。

关于支付范围和执行价格，《通知》明确，对纳入基本医保支付的国家谈判36种药品，其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国家规定执行。我省原谈判纳入大病保险的部分药品纳入基本医保目录后，仍继续执行我省谈判价格。通用名、剂型(含合并归类剂型)、规格相同但未参加我省谈判的药品，按谈判价格执行，如实际价格低于我省谈判价格的，按实际价格执行。通用名、剂型相同但规格不同的药品，由省人社厅委托省社会保险事业局参照按差比价原则，组织与生产或经营企业协商确定价格后公布执行。

为保障参保人员的用药权益，高值药品可以采取协议定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式，保障高值药品的采购和使用。参保人员原则上选定一家协议定点医疗机构就医购药，对在定点医疗机构发生的药品费用实行即时联网结算。对定点医疗机构暂未备药的，可按规定由责任医师开具处方，患者凭处方、病历和药品审核备案表，持社保卡到定点特药零售药店购取药。

《通知》要求，各市要尽快将定点特药零售药店费用纳入医保结算系统，实现即时联网结算，定点特药零售药店要做好登记和资料存档工作，以备核查。在药店发生的药品费用单独核算，纳入责任医师所在医疗机构总额预算管理。定点特药零售药店要做好与协议定点医疗机构的衔接，对静脉输注药品，通过建立日间病房(输注中心)等方式，规范药品配送使用流程，确保参保人员用药安全、便捷。

《通知》强调，高值药品涉及重大疾病的治疗，关系到参保人员的合法权益，各市要积极制定实施办法，加强政策宣传，适当增加责任医师、定点特药零售药店数量，提高服务能力，确保参保人员及时享受医疗待遇。

各市要加强用药管理，要将定点医药机构使用高值药品情况纳入医药机构协议管理和考核范围，在制定总控指标时，要综合考虑药品目录范围调整、药品使用替代、待遇水平等因素对费用的影响，促进合理用药。同时加强对高值药品的重点监控,做好费用分析,确保基金安全。各市可探索将高值药品纳入按病种付费并确定相应的病种支付标准，同时不断完善高值药品使用管理办法，探索对基本医保药品中价格昂贵、限定支付范围的药品，通过组织专家咨询遴选后纳入“三定”管理范围。

同时，协议管理医药机构、责任医(药)师要认真落实医保相关政策规定，规范诊疗行为。对于超适应症、超医保限定支付范围用药和违规配药等情形，医保基金不予支付。对购买使用一定数量按规定应享受企业赠药的患者，医保基金不再支付其相关药品费用。

[责任编辑：杨凡、王慧]

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